Anatomická stavba žilového systému dolných končatín je veľmi variabilná. Znalosť jednotlivých charakteristík štruktúry žilového systému zohráva dôležitú úlohu pri posudzovaní údajov inštrumentálneho vyšetrenia pri výbere správnej metódy liečby.
Žily dolných končatín sú rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchový žilový systém dolných končatín začína z venóznych pletení prstov, ktoré tvoria žilovú sieť dorza nohy a kožnú dorzálnu klenbu nohy. Vychádzajú z nej mediálne a laterálne okrajové žily, ktoré prechádzajú do veľkej a malej safény. Veľká saféna je najdlhšia žila v tele, obsahuje 5 až 10 párov chlopní, bežne má priemer 3 až 5 mm. Vzniká v dolnej tretine predkolenia pred mediálnym epikondylom a stúpa v podkožnom tkanive predkolenia a stehna. V slabinách sa veľká saféna odvádza do stehennej žily. Niekedy môže byť veľká saphenózna žila na stehne a dolnej časti nohy reprezentovaná dvoma alebo dokonca tromi kmeňmi. Malá saphenózna žila začína v dolnej tretine dolnej časti nohy pozdĺž jej bočného povrchu. V 25 % prípadov prúdi do podkolennej žily v oblasti podkolennej jamky. V iných prípadoch môže malá saféna stúpať nad podkolennú jamku a prúdiť do femorálnej, veľkej safény alebo do hlbokej žily stehna.
Hlboké žily chrbtovej nohy začínajú chrbtovými metatarzálnymi žilami chodidla, ústia do dorzálnej žilovej klenby nohy, odkiaľ krv prúdi do predných tibiálnych žíl. Na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy sa predné a zadné tibiálne žily spájajú a vytvárajú podkolennú žilu, ktorá sa nachádza laterálne a trochu za tepnou s rovnakým názvom. V oblasti podkolennej jamky ústi do podkolennej žily malá saféna, žily kolenného kĺbu. Hlboká žila stehna zvyčajne prúdi do stehennej kosti 6-8 cm pod inguinálnym záhybom. Nad inguinálnym väzom táto cieva prijíma epigastrickú žilu, hlbokú žilu obklopujúcu ilium, a prechádza do vonkajšej bedrovej žily, ktorá sa spája s vnútornou bedrovou žilou v sakroiliakálnom kĺbe. Párová spoločná iliakálna žila začína po sútoku vonkajších a vnútorných iliakálnych žíl. Pravé a ľavé spoločné iliakálne žily sa spájajú a vytvárajú dolnú dutú žilu. Je to veľká nádoba bez ventilov, 19-20 cm dlhá a 0, 2-0, 4 cm v priemere. Dolná dutá žila má parietálne a viscerálne vetvy, ktorými krv prúdi z dolných končatín, dolnej časti trupu, brušných orgánov a malej panvy.
Perforujúce (komunikujúce) žily spájajú hlboké žily s povrchovými. Väčšina z nich má chlopne umiestnené suprafasciálne a vďaka ktorým sa krv presúva z povrchových žíl do hlbokých. Existujú priame a nepriame perforujúce žily. Priame línie priamo spájajú hlboké a povrchové žilové siete, nepriame sa spájajú nepriamo, to znamená, že najskôr prúdia do svalovej žily, ktorá potom prúdi do hlbokej.
Prevažná väčšina perforujúcich žíl pochádza z prítokov a nie z kmeňa veľkej safény. U 90% pacientov sú perforujúce žily mediálneho povrchu dolnej tretiny nohy nekompetentné. Na predkolení najčastejšie zlyhanie perforujúcich žíl Cocketta, spájajúcich zadnú vetvu veľkej safény (Leonardova žila) s hlbokými žilami. V strednej a dolnej tretine stehna sa zvyčajne nachádzajú 2-4 najtrvalejšie perforujúce žily (Dodd, Gunther), priamo spájajúce kmeň veľkej safény s vena femoralis. Pri varikóznej transformácii malej safény sa najčastejšie pozorujú nekompetentné komunikujúce žily strednej a dolnej tretiny dolnej časti nohy a v oblasti laterálneho kotníka.
Klinický priebeh ochorenia
V zásade sa kŕčové rozšírenie vyskytuje v systéme veľkej safény, menej často v systéme malej safény a začína prítokmi kmeňa žily na predkolení. Prirodzený priebeh ochorenia v počiatočnom štádiu je celkom priaznivý, prvých 10 a viac rokov okrem kozmetického defektu nemusí pacientov nič trápiť. V budúcnosti, ak sa neuskutoční včasná liečba, sa začnú pripájať sťažnosti na pocit ťažkosti, únavu v nohách a ich opuch po fyzickej námahe (dlhá chôdza, státie) alebo popoludní, najmä v horúcom období. Väčšina pacientov sa sťažuje na bolesť v nohách, ale podrobné opýtanie odhalí, že ide práve o pocit plnosti, tiaže a plnosti nôh. Aj pri krátkom odpočinku a zvýšenej polohe končatiny sa závažnosť pocitov znižuje. Práve tieto príznaky charakterizujú venóznu nedostatočnosť v tomto štádiu ochorenia. Ak hovoríme o bolesti, je potrebné vylúčiť iné príčiny (arteriálna nedostatočnosť dolných končatín, akútna žilová trombóza, bolesti kĺbov a pod. ). Následná progresia ochorenia vedie okrem nárastu počtu a veľkosti rozšírených žíl k vzniku trofických porúch, častejšie v dôsledku pridania inkompetencie perforujúcich žíl a výskytu chlopňovej nedostatočnosti hlbokých žíl.
Pri nedostatočnosti perforujúcich žíl sú trofické poruchy obmedzené na ktorýkoľvek z povrchov dolnej časti nohy (laterálna, mediálna, zadná). Trofické poruchy v počiatočnom štádiu sa prejavujú lokálnou hyperpigmentáciou kože, následne sa pridáva zhrubnutie (indurace) podkožného tuku až k rozvoju celulitídy. Tento proces končí vytvorením ulcerózno-nekrotického defektu, ktorý môže dosiahnuť priemer 10 cm a viac a zasahovať hlboko do fascie. Typickým miestom výskytu venóznych trofických vredov je oblasť stredného malleolu, ale lokalizácia vredov na predkolení môže byť rôzna a viacnásobná. V štádiu trofických porúch sa spája silné svrbenie, pálenie v postihnutej oblasti; u niektorých pacientov sa vyvinie mikrobiálny ekzém. Bolesť v oblasti vredu nemusí byť vyjadrená, hoci v niektorých prípadoch je intenzívna. V tomto štádiu ochorenia sa ťažkosť a opuch v nohe stávajú trvalými.
Diagnóza kŕčových žíl
Je obzvlášť ťažké diagnostikovať predklinické štádium kŕčových žíl, pretože takýto pacient nemusí mať kŕčové žily na nohách.
U takýchto pacientov je diagnóza kŕčových žíl na nohách omylom odmietnutá, hoci existujú príznaky kŕčových žíl, náznaky, že pacient má príbuzných trpiacich týmto ochorením (dedičná predispozícia), ultrazvukové údaje o počiatočných patologických zmenách v žilovom systéme.
To všetko môže viesť k zmeškaniu termínov optimálneho začiatku liečby, vzniku nezvratných zmien na žilovej stene a rozvoju veľmi závažných a nebezpečných komplikácií kŕčových žíl. Iba vtedy, keď je ochorenie rozpoznané v skorom predklinickom štádiu, je možné zabrániť patologickým zmenám v žilovom systéme nôh minimálnym terapeutickým účinkom na kŕčové žily.
Vyhnúť sa rôznym druhom diagnostických chýb a stanoviť správnu diagnózu je možné len po dôkladnom vyšetrení pacienta skúseným odborníkom, správnej interpretácii všetkých jeho sťažností, podrobnej analýze histórie ochorenia a maximálnych možných informáciách získaných na najmodernejšie prístrojové vybavenie o stave žilového systému nôh (inštrumentálne diagnostické metódy).
Niekedy sa vykonáva duplexné skenovanie na určenie presnej lokalizácie perforujúcich žíl, ktoré objasňuje veno-venózny reflux vo farebnom kóde. V prípade nedostatočnosti chlopní sa ich cípy prestanú úplne zatvárať počas testu Valsava alebo kompresných testov. Chlopňová nedostatočnosť vedie k vzniku veno-venózneho refluxu, vysokého cez nekompetentnú safenofemorálnu fistulu a nízkeho cez nekompetentné perforujúce žily nohy. Pomocou tejto metódy je možné zaregistrovať spätný tok krvi cez prolapsujúce cípy nekompetentnej chlopne. Preto má naša diagnostika viacstupňový alebo viacúrovňový charakter. V normálnej situácii sa diagnóza robí po ultrazvukovej diagnostike a vyšetrení u flebológa. V obzvlášť zložitých prípadoch sa však vyšetrenie musí vykonávať postupne.
- najprv sa vykoná dôkladné vyšetrenie a výsluch chirurga flebológa;
- v prípade potreby je pacient odkázaný na ďalšie inštrumentálne metódy výskumu (duplexné angioscanning, fleboscintigrafia, lymfoscintigrafia);
- pacienti so sprievodnými ochoreniami (osteochondróza, varikózny ekzém, lymfovenózna insuficiencia) sa vyzývajú, aby sa o týchto ochoreniach poradili s poprednými odbornými konzultantmi) alebo ďalšími metódami výskumu;
- všetci pacienti vyžadujúci operáciu sú vopred konzultovaní operačným chirurgom a v prípade potreby aj anestéziológom.
Liečba
Konzervatívna liečba je indikovaná hlavne u pacientov, ktorí majú kontraindikácie na chirurgickú liečbu: podľa celkového stavu, s miernym rozšírením žíl, čo spôsobuje len kozmetické nepríjemnosti, v prípade odmietnutia chirurgického zákroku. Konzervatívna liečba je zameraná na prevenciu ďalšieho vývoja ochorenia. V týchto prípadoch by sa malo pacientom odporučiť, aby obviazali postihnutý povrch elastickým obväzom alebo nosili elastické pančuchy, pravidelne poskytovali nohám vodorovnú polohu, vykonávali špeciálne cvičenia pre chodidlo a dolnú časť nohy (flexia a extenzia v členkových a kolenných kĺboch) na aktiváciu muskulo-venóznej pumpy. Elastická kompresia urýchľuje a zvyšuje prietok krvi v hlbokých žilách stehna, znižuje množstvo krvi v saphenóznych žilách, zabraňuje tvorbe edémov, zlepšuje mikrocirkuláciu a prispieva k normalizácii metabolických procesov v tkanivách. Bandážovanie by sa malo začať ráno, predtým ako vstanete z postele. Obväz sa aplikuje s miernym napätím od prstov po stehno s povinným zachytením päty a členkového kĺbu. Každé nasledujúce kolo obväzu by malo prekrývať predchádzajúce o polovicu. Odporúča sa používať certifikovaný terapeutický úplet s individuálnym výberom stupňa kompresie (od 1 do 4). Pacienti by mali nosiť pohodlnú obuv s tvrdou podrážkou a nízkymi podpätkami, vyhýbať sa dlhodobému státiu, ťažkej fyzickej námahe, práci v horúcich a vlhkých priestoroch. Ak kvôli povahe výrobnej činnosti musí pacient dlho sedieť, nohy by mali mať vyvýšenú polohu a nahradiť pod nohami špeciálny stojan požadovanej výšky. Odporúča sa každých 1-1, 5 hodiny sa trochu prejsť alebo sa 10-15 krát zdvihnúť na prsty. Výsledné kontrakcie lýtkových svalov zlepšujú krvný obeh, zlepšujú venózny odtok. Počas spánku musia byť nohy zradené vo zvýšenej polohe.
Pacientom sa odporúča obmedziť príjem vody a soli, normalizovať telesnú hmotnosť, pravidelne užívať diuretiká, lieky, ktoré zlepšujú tonus žíl / Podľa indikácií sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu v tkanivách. Na liečbu odporúčame použitie nesteroidných protizápalových liekov.
Podstatnú úlohu v prevencii kŕčových žíl má fyzikálna terapia. V nekomplikovaných formách sú užitočné vodné procedúry, najmä plávanie, teplé (nie vyššie ako 35 °) kúpele na nohy s 5-10% roztokom jedlej soli.
Kompresná skleroterapia
O indikáciách injekčnej terapie (skleroterapii) kŕčových žíl sa stále vedú diskusie. Metóda spočíva v zavedení sklerotizujúceho činidla do rozšírenej žily, jej ďalšej kompresii, desolácii a skleróze. Moderné lieky používané na tieto účely sú celkom bezpečné, t. j. pri extravazálnom podaní nespôsobujú nekrózu kože alebo podkožného tkaniva. Niektorí odborníci používajú skleroterapiu takmer na všetky formy kŕčových žíl, iní metódu úplne odmietajú. S najväčšou pravdepodobnosťou je pravda niekde uprostred a u mladých žien s počiatočnými štádiami ochorenia má zmysel používať injekčnú metódu liečby. Jediná vec je, že musia byť upozornení na možnosť recidívy (vyššia ako pri operácii), potrebu neustáleho nosenia fixačného kompresného obväzu po dlhú dobu (až 3-6 týždňov), pravdepodobnosť niekoľkých sedení.
Skupina pacientov s kŕčovými žilami by mala zahŕňať pacientov s telangiektáziami ("pavúčie žily") a retikulárnou dilatáciou malých safény, pretože príčiny týchto ochorení sú rovnaké. V tomto prípade, spolu so skleroterapiou, je možné vykonaťperkutánna laserová koagulácia, ale až po vylúčení lézií hlbokých a perforujúcich žíl.
Perkutánna laserová koagulácia (PCL)
Ide o metódu založenú na princípe selektívnej fotokoagulácie (fototermolýzy), založenej na rozdielnej absorpcii laserovej energie rôznymi telesnými látkami. Charakteristickým znakom metódy je bezkontaktnosť tejto technológie. Zaostrovací nástavec koncentruje energiu v cievach kože. Hemoglobín v cieve selektívne absorbuje laserové lúče určitej vlnovej dĺžky. Pri pôsobení lasera v lúmene cievy dochádza k deštrukcii endotelu, čo vedie k zlepeniu stien cievy.
Účinnosť PLC priamo závisí od hĺbky prieniku laserového žiarenia: čím hlbšia je cieva, tým dlhšia by mala byť vlnová dĺžka, preto má PLC skôr obmedzené indikácie. Pre cievy s priemerom presahujúcim 1, 0-1, 5 mm je najúčinnejšia mikroskleroterapia. Vzhľadom na rozšírené a rozvetvené rozšírenie metličkovitých žíl na nohách, premenlivý priemer ciev sa v súčasnosti aktívne používa kombinovaná metóda liečby: v prvej fáze sa vykonáva skleroterapia žíl s priemerom väčším ako 0, 5 mm, potom na odstránenie zostávajúcich "hviezdičiek" menšieho priemeru sa používa laser.
Zákrok je prakticky bezbolestný a bezpečný (nepoužíva sa chladenie pokožky a anestetiká), pretože svetloprístrojasa vzťahuje na viditeľnú časť spektra a vlnová dĺžka svetla sa vypočíta tak, aby voda v tkanivách nevrela a pacient sa nepopálil. Pacientom s vysokou citlivosťou na bolesť sa odporúča predbežne aplikovať krém s lokálnym anestetickým účinkom. Erytém a edém ustúpia po 1-2 dňoch. Po kurze, po dobu asi dvoch týždňov, môžu niektorí pacienti zaznamenať stmavnutie alebo zosvetlenie ošetrovanej oblasti kože, ktoré potom zmizne. U ľudí so svetlou pokožkou sú zmeny takmer nepostrehnuteľné, no u pacientov s tmavou pokožkou alebo výrazným opálením je riziko takejto dočasnej pigmentácie dosť vysoké.
Počet procedúr závisí od zložitosti prípadu - krvné cievy sú v rôznych hĺbkach, lézie môžu byť nevýznamné alebo zaberajú pomerne veľký povrch kože - zvyčajne však nie viac ako štyri sedenia laserovej terapie (5-10 minút každý) sú potrebné. Maximálny výsledok v tak krátkom čase je dosiahnutý vďaka jedinečnému „štvorcovému" tvaru svetelného impulzu prístroja, ktorý zvyšuje jeho účinnosť v porovnaní s inými prístrojmi a zároveň znižuje možnosť vedľajších účinkov po zákroku?
Chirurgia
Chirurgická intervencia je jedinou radikálnou liečbou pacientov s kŕčovými žilami dolných končatín. Účelom operácie je odstránenie patogenetických mechanizmov (veno-venózny reflux). To sa dosiahne odstránením hlavných kmeňov veľkých a malých safénových žíl a podviazaním nekompetentných komunikujúcich žíl.
Liečba kŕčových žíl operáciou má storočnú históriu. Predtým a mnohí chirurgovia stále používali veľké rezy pozdĺž priebehu kŕčových žíl, celkovej alebo spinálnej anestézie. Stopy po takejto „miniflebektómii" zostávajú doživotnou spomienkou na operáciu. Prvé operácie žíl (podľa Schadeho, podľa Madelunga) boli také traumatické, že poškodenie z nich prevyšovalo poškodenie kŕčovými žilami.
V roku 1908 prišiel americký chirurg s metódou vytrhnutia saphenóznej žily pomocou tvrdokovovej sondy s vytrhnutím olivy a žily. Vo vylepšenej forme sa tento spôsob chirurgického zákroku na odstránenie kŕčových žíl stále používa v mnohých verejných nemocniciach. Varikózne prítoky sa odstraňujú samostatnými rezmi, ako navrhol chirurg Narat. Klasická flebektómia sa teda nazýva metóda Babcock-Narata. Phlebcock-Narath flebektómia má nevýhody - veľké jazvy po operácii a zhoršená citlivosť kože. Schopnosť pracovať sa znižuje o 2-4 týždne, čo sťažuje súhlas pacientov s chirurgickou liečbou kŕčových žíl.
Flebológovia našej siete kliník vyvinuli unikátnu technológiu na liečbu kŕčových žíl za jeden deň. Ťažké prípady sa riešia pomocoukombinovaná technika. Hlavné veľké varixové kmene sa odstraňujú inverzným stripovaním, ktoré zahŕňa minimálny zásah prostredníctvom minirezov (od 2 do 7 mm) kože, ktoré prakticky nezanechávajú jazvy. Použitie minimálne invazívnych techník zahŕňa minimálnu traumu tkaniva. Výsledkom našej operácie je odstránenie kŕčových žíl s výborným estetickým výsledkom. Kombinovanú chirurgickú liečbu vykonávame v celkovej intravenóznej alebo spinálnej anestézii a maximálna hospitalizácia je do 1 dňa.
Chirurgická liečba zahŕňa:
- Crossektómia - prechod cez sútok kmeňa veľkej safény do hlbokého žilového systému
- Stripping - odstránenie varikózneho fragmentu žily. Odstráni sa iba premenená kŕčová žila a nie celá žila (ako v klasickej verzii).
Vlastneminiflebektómiaprišiel nahradiť spôsob odstraňovania kŕčových prítokov hlavných žíl podľa Narata. Predtým sa v priebehu varixu robili kožné rezy od 1-2 do 5-6 cm, cez ktoré boli identifikované a odstránené žily. Túžba zlepšiť kozmetický výsledok zákroku a mať možnosť odstrániť žily nie tradičnými rezmi, ale minirezmi (prepichmi), prinútila lekárov vyvinúť nástroje, ktoré im umožnia takmer to isté cez minimálny defekt kože. Takto sa objavili súpravy flebektomických „hákov" rôznych veľkostí a konfigurácií a špeciálnych špachtlí. A namiesto bežného skalpela na prepichnutie kože začali používať skalpely s veľmi úzkou čepeľou alebo ihly s dostatočne veľkým priemerom (napríklad ihla na odber žilovej krvi na analýzu s priemerom 18G). V ideálnom prípade je stopa po prepichnutí takouto ihlou po chvíli prakticky neviditeľná.
Pri niektorých formách kŕčových žíl liečime ambulantne v lokálnej anestézii. Minimálna trauma počas miniflebektómie, ako aj malé riziko intervencie umožňujú vykonať túto operáciu v dennom stacionári. Po minimálnom pozorovaní na klinike po operácii môže byť pacientovi dovolené ísť domov sám. V pooperačnom období sa udržiava aktívny životný štýl, podporuje sa aktívna chôdza. Dočasná invalidita zvyčajne nie je dlhšia ako 7 dní, potom je možné nastúpiť do práce.
Kedy sa používa mikroflebektómia?
- S priemerom kŕčových kmeňov veľkej alebo malej safény viac ako 10 mm
- Po utrpení tromboflebitídy hlavných podkožných kmeňov
- Po rekanalizácii trupu po iných typoch liečby (EVLK, skleroterapia)
- Odstránenie veľmi veľkých jednotlivých kŕčových žíl.
Môže to byť samostatná operácia alebo môže byť súčasťou kombinovanej liečby kŕčových žíl v kombinácii s laserovou liečbou žíl a skleroterapiou. Taktika aplikácie sa určuje individuálne, vždy s prihliadnutím na výsledky ultrazvukového duplexného skenovania žilového systému pacienta. Mikroflebektómia sa používa na odstránenie žíl rôznych lokalizácií, ktoré boli zmenené z rôznych dôvodov, vrátane tých na tvári. Profesor Varadi z Frankfurtu vyvinul svoje šikovné nástroje a sformuloval základné postuláty modernej mikroflebektómie. Metóda flebektómie Varadi dáva vynikajúci kozmetický výsledok bez bolesti a hospitalizácie. Ide o veľmi starostlivú, takmer šperkársku prácu.
Po operácii žíl
Pooperačné obdobie po obvyklej „klasickej" flebektómii je dosť bolestivé. Niekedy sú veľké hematómy znepokojujúce, dochádza k edému. Hojenie rán závisí od operačnej techniky flebológa, niekedy dochádza k úniku lymfy a dlhšej tvorbe nápadných jaziev, často po veľkej flebektómii k porušeniu citlivosti v oblasti päty.
Naproti tomu po miniflebektómii rany nevyžadujú šitie, keďže ide len o vpichy, nie sú tam žiadne pocity bolesti a poškodenie kožných nervov nebolo v našej praxi pozorované. Takéto výsledky flebektómie však dosahujú len veľmi skúsení flebológovia.
Dohodnutie stretnutia s flebológom
Nezabudnite sa poradiť s kvalifikovaným odborníkom v oblasti cievnych ochorení.